El nuevo enfoque federal sobre el fraude, el despilfarro y los abusos podr铆a anunciar cambios en el sector sanitario
El Congreso y la Administraci贸n Trump han emitido una serie de advertencias cada vez m谩s severas que apuntan a una iniciativa emergente para tomar medidas en茅rgicas contra lo que denominangeneralizados en el sector sanitario. Todas las partes interesadas del sector deben ser conscientes de este nuevo enfoque, que no solo augura un mayor escrutinio y sanciones m谩s severas en materia de cumplimiento normativo, sino tambi茅n posibles cambios en las pol铆ticas destinados a reducir el gasto federal en programas o pr谩cticas que se consideren inadecuados o derrochadores.
Entre las medidas adoptadas hasta la fecha se incluyen la creaci贸n de un interinstitucional para coordinar y reforzar las actividades de prevenci贸n del fraude y de aplicaci贸n de la ley en todos los programas afectados, un en y una sobre la inscripci贸n en Medicare para determinados proveedores de equipos m茅dicos duraderos, pr贸tesis, ortop茅dicos y suministros (DMEPOS), que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) consideran necesaria debido al fraude, el despilfarro y el abuso que desde hace tiempo se producen en el sector DMEPOS.
La iniciativa federal tiene por objeto obligar a los estados y a otros actores no federales a prevenir el fraude, el despilfarro y los abusos
Un aspecto clave de las iniciativas federales son los intentos de obligar a los estados y a otros actores no federales a adoptar un enfoque similar. En particular, los CMS aplazaron temporalmente el pago de aproximadamente 259,5 millones de d贸lares en fondos federales de contrapartida de Medicaid a Minnesota, bas谩ndose en las acusaciones de que el estado no hab铆a tomado las medidas adecuadas para garantizar la integridad del programa. Los CMS han advertido de que, si Minnesota no subsana las deficiencias detectadas en materia de integridad del programa, la agencia podr铆a aplazar el pago de m谩s de en fondos federales durante el pr贸ximo a帽o.
Adem谩s, los CMS ordenaron al Departamento de Servicios Sociales de Minnesota que congelara la inscripci贸n de 13 categor铆as de proveedores. Judith Waltz, 芦Moratorias de Medicaid: los CMS ordenan al estado que limite la inscripci贸n de proveedores en Minnesota禄, Foley & Lardner LLP (22 de enero de 2026). Las supuestas vulnerabilidades en la integridad del programa en Minnesota estaban relacionadas con proveedores de Medicaid de determinadas categor铆as de servicios de rehabilitaci贸n o de apoyo, tales como servicios diurnos para adultos, tratamiento comunitario asertivo, transporte m茅dico no urgente, servicios de apoyo a la recuperaci贸n entre pares y cuidados de recuperaci贸n. V茅ase Foley & Lardner LLP, Judith Waltz comenta la campa帽a del Departamento de Justicia contra el fraude en Medicaid (23 de enero de 2026). El aplazamiento de los fondos de contrapartida de Medicaid llev贸 a Minnesota a demandar a los CMS, una acci贸n que el tribunal de distrito finalmente 6 de abril por motivos de procedimiento. Minnesota tambi茅n present贸 un plan de medidas correctivas a los CMS para abordar las preocupaciones identificadas sobre la integridad del programa. Aunque los CMS aprobaron el plan de medidas correctivas, los fondos siguen .
El Congreso ha ampliado sus medidas de prevenci贸n del fraude reforzando la supervisi贸n de los programas estatales de Medicaid. Concretamente, a principios de marzo, la Comisi贸n de Energ铆a y Comercio de la C谩mara de Representantes envi贸 a los gobernadores y a los responsables de las agencias de Medicaid de California, Colorado, Maine, Massachusetts, Nebraska, Nueva York, Oreg贸n, Pensilvania, Vermont y Washington solicitando informaci贸n detallada sobre las medidas adoptadas para garantizar la integridad del programa Medicaid. En una con Bloomberg Government, el Dr. Mehmet Oz, administrador de los CMS, anunci贸 que los CMS pronto ampliar谩n su 谩mbito de actuaci贸n m谩s all谩 de los estados en los que ya est谩n investigando el fraude en Medicaid y advirti贸 de que los estados que no cooperen con las investigaciones de los CMS podr铆an perder la financiaci贸n federal.
Las medidas de los CMS se han dado a conocer mediante dirigidas contra en las que se alega un fraude de gran envergadura en las prestaciones p煤blicas. En algunos casos, los estados han respondido reforzando y dando a conocer sus propias iniciativas contra el fraude. Por ejemplo, en Texas, el gobernador Greg Abbott orden贸 a la Comisi贸n de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) y a la Oficina del Inspector General de la HHSC que intensificaran la lucha contra el fraude en Medicaid, entre otras cosas, garantizando que las organizaciones de atenci贸n m茅dica gestionada de Medicaid mantuvieran unidades de investigaciones especiales con personal completo y que cumplieran con la normativa, y dando prioridad a la supervisi贸n de las 谩reas de servicio de alto riesgo. Nanette K. Beaird et al., El gobernador de Texas emite una nueva directiva sobre la lucha contra el fraude en Medicaid: cinco cosas que las organizaciones de atenci贸n gestionada deber铆an hacer ahora, Foley & Lardner LLP (22 de enero de 2026).
CRUSH RFI
Adem谩s de poner un mayor 茅苍蹿补蝉颈蝉 en las actividades de control, la Administraci贸n ha manifestado su inter茅s en introducir cambios normativos para prevenir el 芦fraude, el despilfarro y el abuso禄 en los programas federales de asistencia sanitaria. En febrero de 2026, los CMS publicaron una (RFI) en la que se ped铆an aportaciones sobre c贸mo los CMS pueden ampliar y reforzar sus esfuerzos contra el fraude, el despilfarco y el abuso en el marco de una futura norma propuesta de conformidad con la iniciativa de los CMS denominada 芦Regulaciones integrales para detectar la asistencia sanitaria sospechosa禄 (CRUSH) (RFI de CRUSH).
La solicitud de informaci贸n (RFI) de CRUSH recab贸 opiniones sobre una amplia variedad de temas, que se enumeran a continuaci贸n, y ofreci贸 una visi贸n de los tipos de medidas que los CMS est谩n considerando adoptar. Los temas no se limitaban a herramientas dise帽adas para prevenir actividades fraudulentas o delictivas, sino que tambi茅n indicaban que los CMS estaban considerando introducir cambios positivos en la pol铆tica del programa en 谩mbitos que consideraban inadecuados o que supon铆an un despilfarro. Se recibieron cientos de comentarios en respuesta a la solicitud de informaci贸n (RFI) de CRUSH, que los CMS est谩n revisando actualmente. Los cambios identificados en la RFI de CRUSH requerir铆an, en general, la implementaci贸n de nuevas normas.
A. Modificaciones de los requisitos de integridad de los programas. CMS solicit贸 la opini贸n de las partes interesadas sobre c贸mo puede utilizar mejor o modificar sus competencias actuales en materia de integridad del programa, incluyendo la inscripci贸n de proveedores, las auditor铆as, las suspensiones de pagos, los an谩lisis y los procesos de cumplimiento, para prevenir de forma m谩s r谩pida y eficaz el fraude, el despilfarro y el abuso en los programas federales de asistencia sanitaria.
B. Requisitos reforzados de verificaci贸n de identidad y titularidad. Ante la gran preocupaci贸n por el aumento del fraude a Medicare a trav茅s de tramas internacionales caracterizadas por la opacidad de las estructuras de propiedad, los CMS solicitaron opiniones sobre posibles disposiciones que exigieran una verificaci贸n de identidad m谩s rigurosa de las personas vinculadas a entidades afiliadas a Medicare e impusieran requisitos de ciudadan铆a o residencia legal para la titularidad.
C. Lista de exclusi贸n y requisitos de inscripci贸n en Medicare Advantage (MA). Los CMS solicitaron opiniones sobre c贸mo reforzar la lista de exclusi贸n de Medicare Advantage para evitar que los proveedores a los que se les haya revocado la participaci贸n en las Partes A y B de Medicare (Medicare tradicional) sigan facturando a los planes de MA, incluyendo si la facturaci贸n a MA deber铆a exigir que el proveedor est茅 inscrito en Medicare tradicional.
D.Pruebas de laboratorio (incluidas las pruebas gen茅ticas y moleculares). A la luz del aumento del gasto y de las persistentes preocupaciones por el fraude relacionado con las pruebas de laboratorio, en particular las pruebas gen茅ticas, incluidas las pruebas moleculares, los CMS solicitaron opiniones sobre qu茅 competencias, an谩lisis y salvaguardias adicionales podr铆an prevenir, detectar y abordar mejor el fraude relacionado con las pruebas de laboratorio.
E. Reducci贸n de los riesgos derivados de los proveedores de DMEPOS no participantes en los planes Medicare Advantage. Los CMS han detectado que los proveedores de DMEPOS no participantes est谩n facturando de manera fraudulenta a los planes de Medicare Advantage millones de d贸lares por servicios no prestados y no necesarios. Los CMS solicitaron opiniones sobre soluciones relacionadas con los proveedores de DMEPOS no participantes en Medicare Advantage.
F. Reducci贸n de la presentaci贸n fraudulenta de reclamaciones de Medicare Tradicional. Los CMS solicitaron opiniones sobre el impacto que tendr铆a reducir a un (1) a帽o el plazo de presentaci贸n oportuna de las reclamaciones de Medicare Tradicional para art铆culos y servicios de alto riesgo, incluidos los de DMEPOS.
G. Inteligencia artificial en la supervisi贸n de la codificaci贸n de los servicios m茅dicos y la facturaci贸n hospitalaria. Los CMS solicitaron la opini贸n de las partes interesadas sobre la disponibilidad, el uso, la eficacia y el coste de la utilizaci贸n de la inteligencia artificial 鈥攂asada en el aprendizaje autom谩tico y otros m茅todos鈥 para ayudar a extraer de forma precisa y eficiente los diagn贸sticos de la documentaci贸n de los historiales m茅dicos, como parte de la revisi贸n de dichos historiales.
H. Contactos no solicitados con los beneficiarios y notificaci贸n de fraudes. Dado que los beneficiarios de Medicare suelen ser objeto de contactos no solicitados por parte de personas que tratan de obtener su informaci贸n de identificaci贸n personal, los CMS solicitaron opiniones sobre el impacto de ampliar las prohibiciones relativas a los contactos no solicitados con los beneficiarios m谩s all谩 de los proveedores de DMEPOS y de las comunicaciones telef贸nicas. Los CMS tambi茅n solicitaron orientaci贸n sobre c贸mo ayudar mejor a los beneficiarios a identificar y notificar reclamaciones de Medicare Tradicional que puedan resultar sospechosas.
I.Requisitos de fianza. Los CMS solicitaron opiniones sobre c贸mo reforzar los requisitos de fianza vigentes para los proveedores de DMEPOS en virtud del art铆culo 1834(a)(16) de la Ley del Seguro Social.
J.Medicaid y CHIP. Los CMS solicitaron opiniones para garantizar que 芦los estados act煤en de forma proactiva para acabar con las actividades fraudulentas en estos programas禄. Las consultas espec铆ficas se refer铆an a la mejora de la integridad de los programas en lo que respecta a las transferencias intergubernamentales (IGT), los programas que ofrecen servicios a personas sin una situaci贸n migratoria satisfactoria o las diferencias en las tarifas de pago entre proveedores p煤blicos y privados.聽
K. Mercados de seguros m茅dicos gestionados a nivel federal (FFE) y mercados de seguros m茅dicos estatales (SBE). Los CMS solicitaron comentarios sobre c贸mo pueden reforzar la integridad del programa, incluida la prevenci贸n del fraude y la protecci贸n del consumidor, tanto en los FFE como en los SBE.
Mirando hacia el futuro
Las declaraciones de los CMS, la Administraci贸n Trump y el Congreso indican que est谩n aumentando las medidas de control en el 谩mbito sanitario destinadas a prevenir el fraude, el despilfarro y los abusos. Estas iniciativas incluyen una amplia gama de herramientas proactivas que pueden utilizarse para prevenir actividades indebidas, como moratorias preventivas o un mayor escrutinio aplicado a sectores enteros. Tambi茅n pueden extenderse a la formulaci贸n de pol铆ticas en 谩mbitos que el Gobierno considera ahora un despilfarro. Las amenazas financieras, como las impuestas por los CMS al estado de Minnesota o las cartas emitidas por el gobernador de Texas, tambi茅n pueden llevar a los actores estatales a adoptar una postura m谩s dura en la prevenci贸n del fraude, el despilfarro y el abuso.
Puntos clave
Los proveedores, los suministradores, las organizaciones de atenci贸n m茅dica gestionada y otras partes interesadas tal vez deseen evaluar su grado de preparaci贸n ante un mayor escrutinio y considerar c贸mo el enfoque cambiante de los CMS podr铆a afectar en el futuro a la inscripci贸n, la facturaci贸n y las expectativas en materia de integridad del programa.
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En Foley, seguimos de cerca estos acontecimientos y asesoramos activamente a los proveedores de todo el pa铆s sobre c贸mo responder a este panorama jur铆dico en constante evoluci贸n. Desde el desarrollo de pol铆ticas y la estrategia de cumplimiento normativo hasta la defensa ante medidas coercitivas, estamos aqu铆 para ayudarles. Si tienen alguna pregunta, no duden en ponerse en contacto con los autores, con su socio de Foley o con nuestroGrupo de Pr谩ctica de Saludynuestro Sector de Salud y Ciencias de la Vida.
