Servicios ambulatorios fuera del campus: Propuesta normativa de los CMS sobre el nuevo proceso de certificaci贸n obligatorio
Los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) han publicado una propuesta para aplicar de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026 (CAA), codificada en 42 U.S.C. 搂1395l(t)(23), como parte de la propuesta de norma sobre el Sistema de Pago Prospectivo para Atenci贸n Ambulatoria Hospitalaria (OPPS) del a帽o natural (CY) 2027. Tal y como ya se coment贸 en nuestra entrada anterior del blog芦Nuevas normas de Medicare sobre el NPI y la certificaci贸n para los departamentos hospitalarios fuera del campus: La preparaci贸n empieza ahora禄, a partir del 1 de enero de 2028, Medicare no pagar谩, en el marco del OPPS, los servicios prestados por departamentos ambulatorios de un hospital situados fuera del recinto principal (PBD) a menos que: (1) cada PBD situado fuera del recinto principal cuente con su propio Identificador Nacional de Proveedor (NPI), independiente del NPI del proveedor principal, (2) en los dos a帽os anteriores a la facturaci贸n de los servicios, el proveedor principal presente una certificaci贸n inicial de que el PBD fuera del recinto cumple los requisitos vigentes para los centros basados en proveedores, tal y como se describen en el art铆culo 413.65 del t铆tulo 42 del C贸digo de Regulaciones Federales (C.F.R.), y (3) el proveedor principal presente las certificaciones posteriores. La norma propuesta, si se aprueba definitivamente, estandarizar谩 el proceso de presentaci贸n de certificaciones y documentaci贸n para los PBD fuera del recinto.
Los hospitales y otras partes interesadas tienen hasta el 31 de agosto de 2026 para presentar sus observaciones.
Las propuestas
CMS tiene previsto aplicar los requisitos de certificaci贸n de la secci贸n 6225 de las siguientes maneras:
- Incorporaci贸n de una nueva disposici贸n: Los CMS proponen a帽adir la secci贸n 419.23 para codificar los requisitos que proh铆ben el pago por parte de Medicare de los art铆culos y servicios prestados por un departamento ambulatorio fuera del recinto de un proveedor que no cumpla los criterios especificados en la secci贸n 6225.
- Calendario de certificaciones: Para las certificaciones iniciales, los CMS proponen que los proveedores principales con PBD fuera del campus que presten servicios a m谩s tardar el 1 de enero de 2028 deban presentar la informaci贸n requerida entre el 1 de enero de 2026 y el 31 de diciembre de 2027. Los CMS proponen adem谩s que el proveedor principal deba recibir el nuevo NPI espec铆fico de la ubicaci贸n correspondiente al PBD fuera del campus antes de presentar la certificaci贸n. Una PBD fuera del campus que comience a prestar servicios despu茅s del 1 de enero de 2028 deber谩 presentar una certificaci贸n inicial en los dos a帽os anteriores a la prestaci贸n de los servicios facturados. Los CMS proponen asimismo que los proveedores principales presenten las certificaciones posteriores en un intervalo que especificar谩n los CMS, sin que este pueda exceder de cinco a帽os a partir de entonces.
- Posible procedimiento abreviado para los PBD ya aprobados: Los CMS est谩n estudiando la posibilidad de establecer un procedimiento abreviado para los PBD a los que los CMS ya hayan concedido la condici贸n de centro asistido por un proveedor, mediante una simple carta de un responsable autorizado del hospital en la que se certifique el cumplimiento continuado y se adjunte la documentaci贸n de la resoluci贸n anterior.聽
- Efecto de la presentaci贸n de una declaraci贸n inicial: En respuesta a la preocupaci贸n de los proveedores de que CMS podr铆a no ser capaz de tramitar y responder a todas las declaraciones iniciales presentadas dentro de este periodo de dos a帽os, CMS propone que la presentaci贸n oportuna de la declaraci贸n inicial cumplir铆a los requisitos de declaraci贸n de la secci贸n 6225 de la CAA, incluso si el proveedor principal no ha recibido una determinaci贸n de la situaci贸n del proveedor por parte de CMS antes del 1 de enero de 2028. Esta interpretaci贸n es coherente con el texto de la CAA y supone un alivio muy bienvenido tanto para los proveedores como para el personal de las agencias y los contratistas.
- Formulario de certificaci贸n estandarizado: Los CMS proponen un formulario de certificaci贸n estandarizado que deber铆an presentar los principales proveedores, con el objetivo de garantizar la coherencia. Los CMS han publicado un modelo , cuyos t茅rminos est谩n abiertos a comentarios. Los CMS prev茅n un aumento considerable en el n煤mero de certificaciones presentadas, y este formulario simplificado podr铆a agilizar, al menos en parte, dicho proceso.
- Proceso centralizado de presentaci贸n de documentaci贸n: Los CMS proponen que las declaraciones se presenten a trav茅s de un sistema electr贸nico centralizado. Hasta que el nuevo proceso centralizado entre en funcionamiento, los proveedores podr谩n seguir presentando las declaraciones mediante el proceso actual del Contratista Administrativo de Medicare (MAC). Seg煤n las normas propuestas, los proveedores principales tendr铆an que obtener un NPI para cada PBD fuera del campus correspondiente antes de presentar una declaraci贸n. Asimismo, tendr铆an que actualizar el Sistema de Inscripci贸n de Proveedores, Cadenas y Propiedad (PECOS). En la declaraci贸n inicial, un proveedor principal deber铆a presentar informaci贸n identificativa sobre s铆 mismo y sobre cada PBD fuera del campus correspondiente. Los proveedores principales pueden presentar documentaci贸n justificativa junto con las declaraciones. Tras la presentaci贸n, los CMS y sus contratistas pueden identificar aquellas declaraciones que requieran informaci贸n adicional. Un proveedor principal dispondr铆a de un plazo m谩ximo de 60 d铆as para presentar la documentaci贸n justificativa solicitada.
- Requisitos de documentaci贸n: El CMS prev茅 que emplear谩 un proceso de selecci贸n basado en el riesgo para solicitar documentaci贸n adicional que respalde la declaraci贸n de la condici贸n de centro basado en un proveedor. El CMS indica que no todas las declaraciones ser谩n objeto de una revisi贸n detallada, sino que las presentaciones iniciales se someter谩n a una revisi贸n automatizada para una determinaci贸n inicial. Seg煤n la norma propuesta, los proveedores principales no estar谩n obligados a aportar pruebas del cumplimiento de las normas sobre la condici贸n de proveedor de referencia en el momento de presentar la declaraci贸n, pero deber谩n conservar la documentaci贸n que demuestre dicho cumplimiento y, previa solicitud, facilitarla a los CMS y a sus contratistas. Observamos que los procesos de certificaci贸n PBD m谩s recientes de los MAC a menudo han dado lugar a importantes solicitudes de informaci贸n tras la presentaci贸n. Los CMS se帽alan que este proceso continuar谩 e identifican categor铆as de documentos que pueden solicitarse en el marco del nuevo proceso de revisi贸n basado en el riesgo, similares a las categor铆as que suelen solicitar los MAC.
- Proceso de revisi贸n y determinaci贸n; riesgo de 芦revisi贸n ampliada禄: Los CMS proponen introducir un proceso de revisi贸n estandarizado y actividades de validaci贸n para que los contratistas de los CMS los utilicen a la hora de realizar una determinaci贸n inicial del cumplimiento de la secci贸n 413.65. Dichas actividades pueden incluir el an谩lisis de datos, metodolog铆as de selecci贸n basadas en el riesgo y la revisi贸n selectiva de la documentaci贸n, entre otras. Como se ha se帽alado anteriormente, se propone que las certificaciones iniciales se tramiten de forma automatizada, pero las certificaciones 芦que presenten indicadores de incompletitud, incoherencia o un riesgo elevado de incumplimiento禄 se marcar铆an para una revisi贸n adicional, que incluir铆a solicitudes de documentaci贸n y posibles visitas in situ. La norma propuesta identifica siete secciones de la normativa relativa a los proveedores que probablemente ser谩n objeto de una revisi贸n adicional. Entre ellas se incluyen: (1) la ubicaci贸n; (2) la autorizaci贸n para ejercer; (3) la integraci贸n de los servicios cl铆nicos; (4) la integraci贸n financiera; (5) la sensibilizaci贸n p煤blica; (6) las obligaciones de los departamentos ambulatorios de los hospitales; y (7) la propiedad, el control, la administraci贸n y la supervisi贸n. El incumplimiento de la obligaci贸n de presentar la documentaci贸n solicitada dentro del plazo aplicable, que puede ser de tan solo 60 d铆as, 芦podr谩 dar lugar a una resoluci贸n de incumplimiento y a la recuperaci贸n禄 de los pagos anteriores del OPPS. Los CMS tambi茅n podr谩n recurrir a visitas in situ, auditor铆as a distancia, investigaciones o documentaci贸n adicional para evaluar el cumplimiento.
- Aclaraci贸n de la definici贸n: Los CMS proponen a帽adir una definici贸n de 芦departamento ambulatorio fuera del recinto de un proveedor禄 a la secci贸n 413.65 para distinguir los requisitos aplicables a los centros fuera del recinto de los que se aplican a los departamentos ambulatorios de los hospitales situados cerca de una sede remota del proveedor principal. Un 芦departamento ambulatorio de un proveedor fuera del recinto禄 se definir铆a como un departamento de un proveedor que no se encuentre en el recinto del proveedor principal ni a menos de 250 yardas de una sede remota de un hospital.
- Verificaci贸n y supervisi贸n de los CMS: Los CMS proponen que, durante la fase de revisi贸n inicial, examinen y analicen las declaraciones presentadas para verificar que est茅n completas y sean coherentes, as铆 como que incluyan todos los elementos necesarios para la declaraci贸n. Las declaraciones que puedan estar incompletas o sean incoherentes se someter铆an a una revisi贸n m谩s exhaustiva. A continuaci贸n, los CMS utilizar铆an metodolog铆as basadas en el riesgo para identificar aquellas declaraciones que presenten un mayor riesgo de incumplimiento y someterlas a una revisi贸n m谩s exhaustiva.
CMS ha solicitado comentarios p煤blicos sobre los plazos de certificaci贸n posteriores, las certificaciones obligatorias iniciales para los PBD que hayan recibido una resoluci贸n sobre su condici贸n de centro asistencial antes de 2026, el alcance adecuado de los requisitos de documentaci贸n y el formulario de certificaci贸n propuesto.
Qu茅 puedes hacer
Animamos a los hospitales y a otras partes interesadas a que presenten sus comentarios sobre la norma propuesta antes del 31 de agosto. Algunas de las propuestas, en particular los requisitos de documentaci贸n, podr铆an aumentar la carga administrativa a la que se enfrentan los hospitales a la hora de presentar las certificaciones. Exponer ahora estas inquietudes a los CMS podr铆a ayudar a definir el alcance de la documentaci贸n exigida por la norma definitiva.
Paralelamente, animamos a los hospitales a que revisen y mantengan sus registros en previsi贸n de los requisitos de documentaci贸n propuestos. No se han propuesto cambios sustanciales en los requisitos subyacentes relativos a los centros prestadores de servicios. Por consiguiente, los hospitales deber铆an evaluar ahora su inventario actual de PBD fuera del campus para garantizar que cada PBD cumpla con la secci贸n 413.65 y que la documentaci贸n respalde dicho cumplimiento, especialmente en las siete 谩reas de especial inter茅s para los CMS mencionadas anteriormente. Esta informaci贸n debe estar f谩cilmente disponible para que el hospital pueda presentar la documentaci贸n solicitada dentro del plazo de 60 d铆as. Adem谩s de obtener un NPI independiente para cada PBD fuera del recinto que sea aplicable, los hospitales tambi茅n deber谩n actualizar el sistema PECOS en consecuencia. Por 煤ltimo, los hospitales deben prever una posible revisi贸n ampliada, que puede incluir visitas in situ y auditor铆as a distancia, en caso de que sean seleccionados durante la fase de revisi贸n ampliada.
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